Энциклопедия пациента

Проктология

Заболевания прямой кишки

Заболевания прямой кишки

ГЕМОРРОЙ

Геморрой - наиболее часто встречающаяся колопроктологическая патология. Геморроем болеет примерно 12 - 13 человек из 100, а его удельный вес в общей структуре заболеваний прямой кишки cоставляет 40%. Болезнь встречается почти одинаково часто среди мужчин и женщин.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ


Геморрой представляет собой патологические изменения кавернозных подслизистых сплетений прямой кишки, имеющих артерио-венозные анастомозы, что объясняет характер артериального кровотечения из геморроидальных узлов. В подавляющем большинстве случаев внутренние и наружные геморроидальные узлы формируются на 3, 7, и 11 часах по условному циферблату при положении больного на спине - соответственно трем терминальным ветвям деления верхнепрямокишечной артерии.

Существует ряд теорий развития геморроя. Одни авторы объясняют возникновение геморроя воздействием инфекционных агентов (криптогенная инфекция, геморроидальные флебиты, колит и др.), нейрогенными и эндокринными нарушениями (слабость венозных образований вследствие патологии половых желез, гипофиза, гормонального дисбаланса во время беременности, нарушений нервной трофики стенки подслизистых кавернозных образований). Другие авторы указывают на связь болезни с экзо- и эндогенной интоксикацией (злоупотребление острой и пряной пищей, алкоголем и др.) и аллергическими процессами.

В настоящее время наиболее распространёнными теориями патогенеза геморроя являются механическая и гемодинамическая теории.

Согласно механической теории, геморроидальные узлы образуются вследствие дистального смещения анальных кавернозных валиков, которые являются нормальной анатомической структурой и играют важную роль в удержании содержимого прямой кишки. Смещение анальных валиков обусловлено фрагментацией фиксирующих их соединительно-тканных волокон, что может быть вызвано механическим воздействие твердого кала при запорах, постоянным присутствием кала в ампуле прямой кишки, натуживанием во время дефекации и др.

Согласно гемодинамической теории, развитие геморроя связано с эффектом обратного тока и застоем венозной крови, что обуславливается повышением внутрибрюшного давления при беременности, подъеме тяжестей, длительном кашле, запорами, а также функциональными нарушениями, например, отсутствием расслабления внутреннего сфинктера прямой кишки во время дефекации. Повышение венозного давления и расширение прямокишечных венозных сплетений может быть связано с нарушением функции артериовенозных шунтов и вызвано рядом нейрогуморальных механизмов.

Возникновению и прогрессированию геморроя способствует целый ряд факторов: сидячий, малоподвижный образ жизни, ожирение, запоры, натуживание при дефекации, беременность и роды, курение, переохлаждение, длительная диарея, подъем тяжестей, длительный кашель, частый прием алкоголя, пряная и острая пища.

ФОРМЫ ГЕМОРРОЯ И ИХ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА


По локализации геморроидальных узлов различают три формы геморроя: внутренний геморрой, наружный и комбинированный (рис. 1).

При внутреннем геморрое геморроидальные узлы образуются из верхнего прямокишечного венозного сплетения, расположены выше зубчатой линии и покрыты цилиндрическим эпителием.

При наружном геморрое геморроидальные узлы формируются вследствие расширения нижнего венозного сплетения. Они распологаются ниже зубчатой линии и покрыты цилиндрическим эпителием.

Комбинированный геморрой представляет собой сочетание внутреннего и наружного геморроя.

art_7.gif

Геморрой начинается, как правило, с возникновения его предвестников. В этот период больные испытывают неприятные ощущения в области заднего прохода в покое и при дефекации, небольшой зуд; прогрессирование заболевания сопровождается кровотечениями во время дефекации алой кровью. Степень выраженности последних может быть разной, вплоть до развития анемии. Далее к клинике кровотечений присоединяется выпадение внутренних геморроидальных узлов.

Исходя из клинической картины выделяют 4 стадии хронического геморроя :


  • I стадия проявляется кровотечениями; геморроидальные узлы при этом не выпадают.
  • Во время II стадии геморроидальные узлы выпадают при натуживании и вправляются самостоятельно.
  • При III стадии геморроидальные узлы выпадают и вправляются только вручную. Причем выпадают сначала узлы только во время дефекации, затем и при повышении внутрибрюшного давления.
  • В период IV стадии геморроидальные узлы выпадают и в состоянии покоя, не вправляются или снова выпадают сразу после вправления. При этом часто имеют место их тромбоз, боль в области заднего прохода, а также обильные кровотечения. Одним из осложнений в течении заболевания является тромбоз геморроидальных узлов (острый геморрой). В таких случаях причиной обращения к врачу обычно являются кровотечение, сильная боль и невозможность вправления выпавших внутренних геморроидальных узлов. Тромбоз, сопровождающийся болью и появлением плотного объемного образования в области ануса, часто является первым и единственным признаком наружного геморроя. При остром геморрое значительно расширяются прямокишечные венозные сплетения, что приводит к воспалению и изъязвлению слизистой.

Выделяют три степени тяжести острого геморроя :


  • I степень - наружные геморроидальные узлы небольшой величины, тугоэластической консистенции, при пальпации болезненны; перианальная кожа слегка гиперемирована; больные испытывают чувство жжения и зуд, усиливающиеся при дефекации.
  • II степень - характерны выраженный отек большей части перианальной области и ее гиперемия; болезненность при пальпации и пальцевом исследовании прямой кишки; сильные боли в области заднего прохода, особенно при ходьбе и в положении сидя.
  • III степень - вся окружность заднего прохода вовлечена в воспалительный инфильтрат, пальпация резко болезненна, в области заднего прохода локализуются багровые или синюшно-багровые внутренние геморроидальные узлы, покрытые налетами фибрина; при отсутствии лечения может наступить некроз узлов, вследствие чего слизистая оболочка, покрывающая их, изъязвляется, появляются участки черного цвета, в запущенных случаях может развиться острый парапроктит. Выделение крови из заднего прохода может быть проявлением другой патологии толстой кишки, в первую очередь новообразований и неспецифических воспалительных заболеваний толстой кишки. Поэтому для диагностики геморроя проводят по возможности пальцевое исследование прямой кишки, аноскопию и ректоскопию. Всем больным, у которых после этих исследований источник кровотечения остаётся неясным, проводят колоноскопию.

ЛЕЧЕНИЕ

Геморрой лечат консервативными, малоинвазивными и оперативными методами.

КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ


Консервативное лечение геморроя направлено на ликвидацию воспалительных изменений, нормализацию кровообращения в области прямой кишки, регуляцию стула. Показанием для консервативного лечения являются начальные стадии хронического геморроя, а также острое течение заболевания с характерным болевым синдромом. Этот вид терапии предусматривает общее и местное лечение. Основой общего лечения, помимо профилактических мер, является применение флеботропных препаратов и аналгетиков. Местное лечение направлено на ликвидацию болевого синдрома, тромбоза, воспаления геморроидальных узлов и кровотечения. При местном лечении используются обезболивающие, противозудные, вяжущие, ранозаживляющие средства в виде свечей, мазей, микроклизм, сидячих ванночек.

Сегодня фармацевтический рынок насыщен большим количеством проктологических лекарственных средств, каждое из которых оказывает определенное узконаправленное действие: одни препараты снимают болезненность, другие - воспалительный процесс, третьи - уменьшают явления тромбоза. В 70-80% случаев тромбоз геморроидальных узлов осложняется их воспалением и распространением процесса на подкожную клетчатку, перианальную область. Кровотечение является одним из основных симптомов геморроя. Для его прекращения применяют свечи, а при сильном кровотечении делают внутривенные или внутримышечные инъекции кровоостанавливающих средств.

Несмотря на многообразие предлагаемых аптечной сетью средств для лечения геморроя, выбор комплексного лечения заболевания и его возможных осложнений имеет ряд особенностей с учетом клинической картины заболевания, возраста, сопутствующей патологии. Учитывая эти особенности применяемое больными самолечение часто приводит к серьезным осложнениям, иногда требующим даже госпитализации. Врачи нашего центра смогут подобрать возможные схемы лечения с учетом индивидуального подхода.

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ГЕМОРРОЯ


В последние годы широко применяются малоинвазивные способы лечения геморроя, позволяющие оказывать эффективную помощь пациентам в амбулаторных условиях. К таким методам относятся:

  • Склеротерапия.
  • Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами.
  • Инфракрасная фотокоагуляция.
  • Криодеструкция.
  • Монополярная и биполярная коагуляция.
  • Лазерная коагуляция.

Противопоказанием для всех малоинвазивных методов лечения геморроя является тромбоз геморроидальных узлов, сопутствующий острый и хронический парапроктит, анальная трещина и другие воспалительные заболевания анального канала и промежности. Не всегда малоинвазивные методы применимы для лечения наружного и комбинированного геморроя. Учитывая этот ряд особенностей к широко рекламируемым услугам по использованию нехирургических методов лечения надо относится осторожно, из всего числа больных указанные выше малоинвазивные методики могут быть применены лиш у трети пациентов. В медицинском центре SANTE мы можем предложить вам широкий выбор нехирургических методик лечения после тщательного обследования и определения показаний.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ


К большому сожалению врачей и пациентов далеко не всегда лечение геморроя может быть малоинвазивным, достаточно часто проктологам приходится прибегать к оперативному лечению. Однако это не должно пугать пациента, применение современных методов анестезии позволяет выполнить операцию абсолютно безболезненно и свести к минимуму болевые ощущения во время перевязок в послеоперационном периоде.

Операция по удалению кавернозной ткани (геморроидэктомия) разработана в 30-е годы века английскими хирургами Миллиганом и Морганом. Сегодня применяют различные ее разновидности, которые в принципе не отличаются от нее. Операция сводится к иссечению узлов и перевязыванию сосудистых ножек трёх основных геморроидальных узлов.

В 1993 году итальянец Антонио Лонго разработал новый подход в оперативном лечении геморроя, в основе которого лежит циркулярная резекция и удаление части слизистой оболочки прямой кишки, находящейся выше зубчатой линии. В результате кровоснабжение внутренних геморроидальных узлов уменьшается, что обуславливает постепенное зарастание их соединительной тканью. Операция производится при помощи специального циркулярного сшивающего аппарата, работающего по принципу степплера.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика геморроя в основном направлена:

  • На регуляцию консистенции стула, лечение запоров и поносов, нормализация деятельности пищеварительного тракта, регулярное и правильное питание;
  • Ограничение в пищевом рационе спиртных напитков, острой, соленой, пряной пищи;
  • Подмывание анальной области после дефекации с помощью прохладной воды с мылом или прохладных марганцевых ванночек (бледно-розовый раствор);
  • Замену тяжелого физического труда на более легкий при начальных признаках геморроя;
  • Рекомендации беременным заниматься гимнастикой для улучшения гемоциркуляции в области малого таза, совершать прогулки пешком, придерживаться рациональной диеты, включающей послабляющие продукты, исключать ношение тугих бандажей и поясов;
  • Рекомендации лицам, ведущим сидячий образ жизни, заниматься гимнастикой, плаванием, совершать пешие прогулки;
  • Избежание переохлаждений;
  • Своевременное лечение и профилактику бронхолегочной патологии;
  • На своевременное обращение за консультативной и лечебной помощью к проктологу.

АНАЛЬНАЯ ТРЕЩИНА

Заболевание встречается довольно часто и в структуре болезней толстой кишки по обращаемости занимает третье место (11,7%) после колитов и геморроя. Более трети больных анальной трещиной находятся в трудоспособном возрасте. Заболеванием чаще страдают женщины (свыше 60% от всех пациентов с данной патологией).

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ


Анальная трещина возникает в результате повреждения слизистой оболочки заднепроходного канала при запорах и поносах, а также вследствие травмы. Предрасполагающими заболеваниями являются колиты, проктосигмоидиты, энтероколиты, геморрой и др. Почти у 70% больных трещина сочетается с хроническими заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта (гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистит). У двух третих больных анальная трещина возникает на фоне геморроя.

Анальная трещина представляет собой дефект стенки заднепроходного канала. Этот дефект линейной или треугольной формы, длиной 1-2 см. Он, располагаясь несколько выше линии Хилтона, вблизи переходной складки, доходит до гребешковой линии или заходит за нее. Острая трещина щелевидной формы, с гладкими, ровными краями. Дном её является мышечная ткань сфинктера заднего прохода. С течением времени дно и края трещины покрываются грануляциями с фибринозным налетом, уплотняются и подвергаются трофическим изменениям, соединительная ткань разрастается по краям трещины. В области внутреннего, а иногда и наружного края трещины появляются участки избыточной ткани - анальные "сторожевые" бугорки. На дне хронической анальной трещины постепенно в процесс вовлекаются нервные окончания, что обусловливает возникновение незаживающей язвы и выраженной болевой реакции при физическом воздействии на эту зону.

Более чем у 85% больных анальная трещина локализуется на 6 часах условного циферблата (задняя анальная трещина), у 8-9% (в основном у женщин) - на передней стенке заднепроходного канала (на 12 часах); исключительно редко (0,5%) встречаются трещины на его боковых стенках. Иногда (3-4%) имеет место сочетание двух трещин, располагающихся на передней и задней стенках заднепроходного канала. Тот факт, что наиболее часто локализуются трещины в области задней стенки заднего прохода, объясняется особенностями строения и функции его сфинктера. В области 6 и 12 часов условного циферблата, особенно сзади, худшие условия кровоснабжения, что создает большую опасность травматизации слизистой оболочки при акте дефекации.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА


Клиническая картина анальной трещины довольно характерна. Раздражение нервных окончаний при длительном существовании трещин вызывает резкие болевые ощущения и нередко спазм сфинктера заднего прохода. Тонический спазм мышц, наступающий после дефекации, может длиться много часов, вплоть до следующей дефекации. Таким образом создается порочный круг, при котором анальная трещина вызывает резкие болевые ощущения, приводящие к спазму сфинктера, что в свою очередь препятствует ее заживлению и тем самым обусловливает ишемию тканей.

Для клинической картины анальной трещины типична триада симптомов:

  • Скудное кровотечение во время дефекации;
  • Боль во время или после дефекации;
  • Спазм сфинктера.

Боли могут иррадиировать в крестец и промежность, вызывать дизурические явления, дисменорею, кишечную колику, провоцировать приступы стенокардии. Боль во время дефекации особенно характерна для острых трещин, а после нее - для хронических. Интенсивные боли заставляют больных стремиться к редкой дефекации. В результате возникает задержка стула, что приводит к развитию запоров и в последующем увеличивает возможность травматизации тканей.

Диагностике анальной трещины способствуют пальцевое исследование прямой кишки и аноскопия.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение анальной трещины может быть как консервативным, так и хирургическим.

Консервативное лечение дает эффект у 65-70 % больных. Оно назначается в том случае, если трещина острая, с чистым дном, гладкими краями и существует не более недели. Консервативное лечение направлено на разрыв порочного круга: запоры-трещина-боль. Рынок лекарственных препаратов ежегодно пополняется десятками новых проктологических комбинированных лекарственных средств в виде мазей, свечей и одноразовых тюбиков с жидкими средствами. Однако выбор методов и средств лечения должны быть определены только врачем после осмотра. Самолечение часто приводит к хронизации процесса и невозможности дальнейшего консервативного лечения.

При длительном сохранении трещины и выраженном болевом синдроме показана операция, под местным обезболиванием производится иссечение трещины единым блоком с анальной бахромкой и "сторожевыми бугорками". В большинстве случаев при локализации трещины на 6 часах условного циферблата производиться задняя дозированная сфинктеротомия. В послеоперационном периоде осуществляются амбулаторные перевязки с ежедневной сменой интраанальных мазевых марлевых тампонов. В нашем медицинском центре квалифицированные специалисты помогут вам с обследованием и выбором метода лечения, а эффективные методики обезболивания позволят при необходимости комфортно перенести оперативное вмешательство и послеоперационный период.

ПОЛИПЫ ПРЯМОЙ КИШКИ

Полипы представляют собой доброкачественные эпителиальные новообразования. Причины их возникновения в толстой кишке достоверно не выяснены. Однако установлено, хронические воспалительные заболевания способствуют старению эпителия слизистой оболочки толстой кишки и разрастанию на слизистой доброкачественных новообразований. Эпителиальные клетки слизистой оболочки толстой кишки в норме регулярно интенсивно обновляются, что, очевидно, способствует профилактике различных вредных воздействий, которые оказывают на слизистую толстой кишки канцерогенные факторы внешней среды, в первую очередь - продукты метаболизма пищевых масс. Дискоординация процессов обновления клеток может способствовать разрастанию полипов. Существуют теории возникновения полипов из эмбрианальных зачатков с высоким потенциалом роста. Среди других причинных факторов важное значение придается генетической предрасположенности.

По морфологическим признакам полипы делят на железистые (тубулярные), железисто-ворсинчатые (тубуло-виллёзные), ворсинчатые (виллёзные полипы, или ворсинчатые опухоли). Из различных форм полипов наиболее часто встречаются аденомы.

Железистые полипы обычно на длинной ножке с выраженной стромой и правильно построенными железами, их размеры редко превышают 1см в диаметре.

Железисто-ворсинчатый полип представляет собой переходную форму. Ножка у него меньше, а поверхность не столь гладкая, как у аденомы.

Ворсинчатая опухоль - довольно крупное мягкое образование более 1см в диаметре, а в половине случаев достигает 3 см и более, легко кровоточащее при дотрагивании. Железистый полип обычно имеет ножку или выраженное основание,. Ворсинчатая аденома (ворсинчатая опухоль) всегда крупнее - больше. Поверхность такой аденомы мягкая.

У детей и юношей в толстой кишке могут возникать ювенильные полипы. Они относятся к опухолям, растущим из эмбриональных остатков тканей и чаще бывают солитарные (размером до 5 см), на длинных ножках, иногда гроздевидные, гладкие или дольчатые, покрыты блестящей слизистой оболочкой.

Полипы прямой кишки являются предраковым поражением. С увеличением размеров новообразования и с усложнением его микроскопического строения (нарастание ворсинчатых структур) потенциал злокачественного превращения возрастает.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА


У подавляющего большинства пациентов полипы прямой кишки клинически не проявляются и обнаруживаются случайно при эндоскопических исследованиях по поводу другой патологии или при целевых обследованиях населения. Более чем в 78% случаев полипы находят у лиц старше 50 лет. Крупные полипы (1,5 - 2 см) могут вызывать тянущие боли внизу живота во время или после дефекации, а также выделение слизи и крови из прямой кишки, изредко кишечную непроходимость, как следствие инвагинации кишки или ее обтурации.

ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное лечение полипов прямой кишки бесперспективно. Любой полип, обнаруженный при ректороманоскопии или колоноскопии, должен быть удален и исследован под микроскопом. Удаляют полипы прямой кишки специальными щипцами или с помощью электрокоагуляции петлевым электродом - им захватывают и пережимают ножку полипа. Крупные полипы удаляют по частям.

Поскольку полипы прямой кишки являются предраковым заболеванием, после их удаления больным производится динамическая ректороманоскопия и колоноскопия.

Своевременное выявление и удаление почти всегда бессимптомных полипов - основная мера профилактики рака прямой кишки, особенно у лиц старшей возрастной группы. Специалисты нашего центра помогут вам эффективно и безболезненно произвести обследование прямой кишки и при обнаружении полипа произвести его удаление.

Вернуться к публикациям «Проктология»

Наверх