Энциклопедия пациента

Оториноларингология

Аденойды

Аденойды

Аденоиды: удалять нельзя оставить.

Замученный, уставший ребенок, дышащий тяжело ртом, и замученные, усталые родители, поставленные перед безальтернативным выбором. Не исключено, что в основе проблем со здоровьем вашего малыша лежит увеличение аденоидов. Аденоиды – детский эксклюзив, ведь к 10-12 годам они перестают беспокоить. Но как с ними быть до этого? Всегда ли нужна операция? Об этом говорим с врачом высшей категории, оториноларингологом медицинского центра Sante Александром Крючковым.

- За последние десять лет аденоиды из рядовой проблемы вышли на серьёзный уровень и стали настоящим «бичём» нашего времени, - говорит Александр Сергеевич. - Первый удар при атаке микробов – «любителей» верхних дыхательных путей принимает на себя лимфоэпитальное носоглоточное кольцо Пирогова. Оно состоит из язычной, двух нёбных, двух трубных и глоточной миндалин. Именно носоглоточная миндалина носит до боли знакомое большинству родителей название – аденоиды.

- Изначально предназначенные защищать, аденоиды начинают доставлять массу проблем. Почему же увеличивается эта злосчастная миндалина, которая так мешает носовому дыханию, вызывает столько проблем и требует хирургического лечения?

- Как бы это странно не звучало, но разрастаясь, аденоиды пытаются таким образом защитить наш организм от агрессии окружающей среды: как бы перекрывают проход загрязнённому воздуху. Именно этим и объясняется всплеск разрастания аденоидов в последнее время. Раньше считалось, что данная патология характерна для детей в возрасте от 3 до 7-10 лет, однако за последнее время возрастные рамки значительно расширились. В настоящее время отмечается тенденция к выявлению аденоидов у детей более раннего возраста. Теперь разросшиеся аденоиды могут быть даже у малышей в возрасте до года. В тоже время и верхняя граница тоже отодвинулась к 16 годам.

976.jpg

- Александр Сергеевич, если причина в ухудшении экологии, тогда почему не у всех детей происходит разрастание глоточной миндалины?

- Конечно, не только изменившаяся не в лучшую сторону экологическая обстановка является толчком к аденоидным вегетациям (разрастаниям). Не последнюю роль здесь играет и наследственность. Аденоиды увеличиваются в первую очередь у детей, родители которых в детстве имели ту же проблему. Ещё этот неспокойный орган реагирует на любое воспаление в организме. Во время болезни аденоиды увеличиваются, когда воспалительный процесс проходит - возвращаются в нормальное состояние. Если промежуток между болезнями слишком короткий (неделя и меньше), аденоиды не успевают уменьшаться, они постоянно воспалены. Такой механизм «все время не успевают» приводит к тому, что аденоиды еще больше разрастаются. В результате частых инфекций (в основном вирусных), простуд и аллергических реакций лимфоидная ткань, из которой состоит носоглоточная миндалина, увеличивается. Увеличение аденоидов – своеобразный ответ иммунной системы детского организма на некий сильный раздражитель. Если его воздействие часто повторяется, то миндалины стараются производить больше веществ, стимулирующих защитный процесс, - от этого и происходит их разрастание.

- Можно ли предотвратить разрастание аденоидов у ребёнка?

- Это очень сложно, практически невозможно. Ведь причин для увеличения аденоидов довольно много, и именно их нужно устранить в первую очередь. Поскольку процесс изначально является иммунным ответом организма, остановить его может только сам организм. Родителям следует выявить причины простудных заболеваний у ребенка и исключить их, хотя бы на время, до полного исчезновения симптомов. Самый верный способ профилактики аденоидных вегетаций — не встречаться с инфекцией. Но это нереально, особенно когда ребёнок начинает посещать детский сад. Так что – главная профилактика – адекватное и неторопливое лечение всех детских простуд. Средств, которые бы могли предотвратить разрастание ткани глоточной миндалины, на сегодняшний день не существует.

- У одних детей аденоиды увеличены, но не доставляют особого беспокойства, а у других превращаются в настоящую проблему. Почему?

- Степень разрастания носоглоточной миндалины может быть разной. Она определяется соотношением объёма аденоидной ткани к объёму носоглотки. Если аденоиды закрывают 1/3 пространства носоглотки, то это 1 степень, 2/3 – 2 степень, при 3 степени – носоглоточная миндалина почти полностью или полностью перекрывает носоглотку.

- Чем опасно разрастание аденоидов?

- Затруднение носового дыхания нарушает нормальные процессы всего организма. Ребёнок недополучает кислород, у него даже может развиться вторичная анемия. Дети, имеющие аденоиды, часто и длительно болеют, а периоды здоровья у них очень короткие. Увеличенные аденоиды бывают причиной того, что некоторые заболевания дыхательных путей (бронхиты, фарингиты, ларингиты) переходят в хроническую форму. У ребенка с увеличенной носоглоточной миндалиной нарушается физиология среднего уха, малыш хуже слышит и страдает от постоянных отитов. Увеличенная глоточная миндалина с многочисленными бороздами сама по себе является хорошей средой для атаки бактерий и вирусов. Поэтому ткань аденоидов, как правило, находится в состоянии хронического воспаления (аденоидит). В ней получают «постоянную прописку» микробы и вирусы. Возникает так называемый очаг хронической инфекции, из которого микроорганизмы могут распространяться по всему организму. Это лишь самые заметные и частые нарушения, возникающие в организме ребенка при наличии аденоидных вегетаций. На самом деле спектр патологических изменений, которые вызывают аденоиды, гораздо шире. Сюда следует отнести изменения состава крови, нарушения развития нервной системы, нарушения функции почек и т. д.

- Аденоидные разрастания не только отрицательно влияют на здоровье ребёнка, но и изменяют его внешность?

- И внешность, и характер. Из-за увеличенных аденоидов весёлый, жизнерадостный ребенок вдруг становится раздражительным, невнимательным, у него ухудшается сон и аппетит. Дети с аденоидами спят с открытым ртом, сон у них беспокойный, они громко храпят, могут случаться и приступы удушья. А проснувшись, чувствуют себя не выспавшимися, становятся раздражительными, нервными, жалуются на головную боль. Проблемы с носовым дыханием приводят и к нарушениям речи. Голос, теряя свою звучность, становится гнусавым.

Длительное поверхностное и частое дыхание ртом становится причиной неправильного развития грудной клетки. С аденоидными разрастаниями связано нарушение роста и развития костей лицевого скелета. Нижняя челюсть замедляет свой рост, с тановится удлиненной и отвисшей, а верхние резцы значительно выступают вперед – формируется неправильный прикус. Нарушается развитие носовых костей: нос становится вздернутым или курносым, ноздри расширяются. Существует даже такое медицинское понятие, как аденоидный тип лица. Специалисту бывает достаточно лишь взглянуть на ребенка, чтобы понять, в чем причина его слабого здоровья и изменившейся внешности.

- Но ведь на глазок поставить диагноз нельзя. Александр Сергеевич, какие методы используются для этого в настоящее время?

- Безусловно, «невооруженным» глазом аденоиды не видны. Конечно, опытный ЛОР-врач может определить степень заболевания по произношению, тембру голоса, гнусавости речи, но уповать на это нельзя. В том, что ребенок не дышит носом, не всегда виноваты аденоиды. Причиной могут быть аллергические и вазомоторные риниты, искривление носовой перегородки и даже опухоль. Достоверную картину заболевания можно получить только после обследования ребенка. Самый древний способ диагностики, который, однако, используют в детских поликлиниках и сегодня, — это пальцевое исследование: врач пальцами ощупывают миндалину. Эта процедура очень болезненна для ребёнка и достаточно субъективна. Неприятен и метод риноскопии — осмотр специальным зеркалом полости рта (порой у детей возникают позывы к рвоте). Степень увеличения аденоидов позволяет выяснить р ентген носоглотки , но он не дает представления о характере их воспаления и взаимоотношения с соседними важными структурами в носоглотке, которые, ни в коем случае нельзя повредить во время операции. Так можно было делать лет 30–40 назад. Современный метод исследования – это компьютерная томография или эндоскопическое обследование носоглотки . В полость носа вводится трубочка (эндоскоп), соединенная с видеокамерой. По мере продвижения трубочки вглубь на мониторе отображаются все «тайные» участки носа и носоглотки. Данная процедура безболезненна и позволяют с высокой точностью установить, какого размера аденоиды и нуждаются ли они в хирургическом лечении.

- Тогда почему даже при наличии современного оборудования малышу порой ставится неверный диагноз и даже даётся направление на операцию?

- Часто в заблуждение вводят сами аденоиды. Мы уже говорили, что они чутко реагируют на изменения в организме. Когда мама с ребенком приходит к врачу? Правильно - обычно через неделю после болезни. При этом она жалуется: «Доктор, мы не вылезаем из «больничных»: каждый месяц у нас - то отит, то ангина, то гайморит». В поликлинике делают снимок: аденоиды увеличены. (Что естественно во время воспалительного процесса!!!) Но ведь после болезни, если ребенок не подхватывает новую инфекцию, аденоиды приходят в норму только через 2–3 недели после заболевания.

- Что должно вызывать тревогу у родителей?

- Ребёнок постоянно ходит с открытым ртом, у него нарушено носовое дыхание, а во время сна малыш сопит либо храпит. Затяжные насморки (до двух недель и больше) , которые трудно поддаются лечению. Частые простудные заболевания (ОРВИ, ОРЗ, ангины) и заболевания нижних дыхательных путей (бронхит, ларингиты). Снижение слуха: ребенок постоянно переспрашивает, когда к нему обращаются. Малыш говорит в нос. Если родители обнаружили у своих детей какие-либо из перечисленных симптомов, нужно обратиться к врачу-отоларингологу, причем желательно не затягивать с посещением доктора. Врач определит степень разрастания аденоидов и разработает индивидуальную тактику ведения малыша.

- Насколько эффективно консервативное лечение увеличенных аденоидов?

- Всё очень индивидуально. Любой врач в самом начале заболевания пытается помочь больному без скальпеля. Консервативное лечение назначают, когда носоглоточная миндалина увеличена умеренно, функция дыхания не нарушена и нет осложнений. Такое лечение направлено на избавление от воспалительного процесса в полости носа. Проводится лекарственная терапия, сочетающаяся с физиотерапией. В зависимости от возможностей поликлиники, где наблюдается ребёнок, это может быть: аэрозоль-вакуумная терапия с отварами лекарственных трав, гидровакуумное промывание и гидродинамический электрофорез, облучение слизистой оболочки полости носа гелий-неоновым лазером, ингаляции Раз в месяц ребенка должен осматривать врач, чтобы выявить развитие осложнений. Консервативное лечение может проводиться в поликлинике или в стационаре. Показанием к стационарному лечению является неэффективность консервативной терапии в поликлинике. Длительность стационарного лечения составляет 10-15 дней в зависимости от сложности патологии , через месяц – повторное лечение . Примерно в 30-40 процентах случаев, после двух курсов лечения удается избежать оперативного вмешательства.

- При лечении довольно часто детям назначается промывание носоглотки, но не всем детям нравится эта процедура. Как быть?

- Промывание носоглотки морской водой или отварами лекарственных трав – эффективное средство очищения. Из носа и носоглотки, с поверхности аденоидов при этом чисто механически удаляются корочки, пыль, слизь с содержащимися в них микробами. Для промываний можно использовать морскую воду: размешать 1,5-2 чайные ложки морской соли (продается в аптеках) в стакане теплой воды, профильтровать. Она хороша тем, что, как всякий солевой раствор, быстро снимает отеки, кроме того, в составе морской воды присутствуют соединения йода, которые убивают инфекцию. Можно использовать для промываний и отвары трав — ромашки, шалфея, зверобоя, календулы, лист эвкалипта. Не забывайте, что всегда перед использованием лечебных капелек и мази надо тщательно очищать нос: посредством промывания, или, если ребенок умеет, высмаркиванием (но лучше, конечно, первое). Все лекарства действуют наиболее эффективно именно после промывания носа — поскольку слизистая носа чиста, и лекарство воздействует на нее непосредственно. Не будет толка от того, что вы закапаете даже самое лучшее лекарство в нос, полный слизи.

- Должна ли эта процедура стать ежедневной, если у ребёнка проблемы с аденоидами?

- Ни в коем случае. Промывание носа и носоглотки необходимо лишь в период обострения болезни или в качестве профилактики, например, в период эпидемии гриппа. Носовые души необходимо выполнять в течение первых двух дней два раза в день, а затем один раз в день утром.

- Оправдано ли применение народных средств?

- Да, народные средства неплохо поддерживают основное лечение, но использовать эти рецепты можно только при отсутствии у ребёнка аллергии. На начальной стадии аденоидных вегетаций эффективна также курортотерапия и гомеопатия.

- Александр Сергеевич, наверное, самый распространённый вопрос, который родители задают лор-врачу – целесообразность проведения оперативного лечения.

- Порой само слово операция вызывает у родителей неимоверный страх. Хотя аденотомия (удаление аденоидов) проводится уже более 140 лет. Еще в 1873 году датский врач Мейер составил клиническое описание болезни, с тех пор аденоиды стали лечить хирургическим путем. Операция – аденотомия – нужна далеко не всем детям, и должна проводиться по строгим показаниям. Как правило, хирургическое вмешательство рекомендуется при значительном разрастании лимфоидной ткани, когда серьёзно нарушается функция дыхания (у детей даже бывают эпизоды остановки дыхания во сне), слуха, нервной системы или есть серьезные осложнения - отит, фарингит, ангина, хронический тонзиллит, ларингит, трахеит, пневмония, деформация лицевого скелета, грудной клетки и прочее. Говорить о необходимости оперативного лечения можно только тогда, когда использованы все нехирургические мероприятия, а эффекта нет.

- Но ведь с возрастом аденоиды могут сами уменьшиться…

- Ещё одно заблуждение, которое заставляет откладывать операцию. Аденоиды не редуцируют! Увеличенная носоглоточная миндалина не может вдруг уменьшится. Это с ростом ребёнка увеличивается объём носоглотки – и аденоиды, действительно, перестают беспокоить. Но ждать, пока это произойдёт, было бы большой ошибкой. Правильно выполненная операция имеет риска гораздо меньше, чем мы будем неэффективно годами применять консервативное лечение. Медиками установлено, что своевременное удаление аденоидов в 70 процентах избавляет от необходимости удалять миндалины (гланды).

- Существуют ли противопоказания к проведению аденотомии?

- Да, к ним относятся – аномалии развития мягкого и твердого неба, расщелины твердого неба, заболевания крови, подозрение на онкологические заболевания, острые инфекционные заболевания, острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, период до 1 месяца после профилактических прививок. Операция часто противопоказана детям с тяжелыми аллергическими заболеваниями, особенно с бронхиальной астмой: удаление носоглоточной миндалины может привести к ухудшению состояния и обострению болезни.

- Порой приходится слышать, что аденотомия – это очень простая операция. Насколько оправдана такая точка зрения?

- Технике этой операции уже более ста лет. Наряду с очевидными преимуществами (возможность выполнения в амбулаторных условиях, кратковременность и относительная техническая простота операции), традиционная аденотомия имеет ряд существенных недостатков. Одним из них является отсутствие визуального контроля во время операции. При большом разнообразии анатомического строения носоглотки проведение вмешательства «вслепую» не дает возможности хирургу достаточно полно убрать аденоидную ткань. Повышению качества и эффективности операции способствует развитие и внедрение в детскую оториноларингологию современных методик, таких как аспирационная и эндоскопическая аденотомия, а также аденотомия с применением шейверных технологий, лазера.

- Какой вид анестезии предпочтительнее?

- Все очень индивидуально. Операция по удалению аденоидов производится как под местным обезболиванием, так и под общим наркозом. Сегодня всё чаще аденотомия выполняется под общим наркозом, что позволяет провести вмешательство максимально быстро, не травмируя детскую психику.

- Есть ли возрастные ограничения для операции?

- Хотя большинство операций по удалению носоглоточной миндалины проводится в возрасте 3-7 лет, говорить о возрастных ограничениях для хирургического вмешательства сегодня не приходится. При резком затруднении носового дыхания и ухудшения слуха удаление аденоидов производят и в более раннем возрасте, вплоть до грудного. Так в прошлом году в Минске были успешно удалены аденоиды 9-месячному ребёнку.

- Александр Сергеевич, каковы особенности послеоперационного периода и как долго он длится?

- После операции в течение нескольких дней соблюдается постельный режим, контролируется температура тела. Принимать в пищу допускается только жидкие и полужидкие блюда, только в теплом виде, ничего раздражающего — острого, холодного и горячего. Несколько дней после аденотомии ребёнок может жаловаться на боль в горле, но боль постепенно уменьшается, а скоро исчезает и вовсе. В последующие 10 дней следует ограничить физическую нагрузку (подвижные игры, занятия физкультурой). При неосложненном течении послеоперационного периода ребенок может посещать детский сад через 5-7 дней после удаления аденоидов. А полностью здоровье малыша восстановится приблизительно через 2-3 недели.

- После операции многие дети продолжают дышать через рот, хотя препятствия для нормального дыхания устранено. Почему это происходит и что делать?

- Причина ротового дыхания после операции – это привычка. Данные пациенты нуждаются в назначении специальных дыхательных упражнений, которые укрепят дыхательные мышцы, восстановят правильный механизм внешнего дыхания и устранят привычку дышать через рот. Дыхательную гимнастику проводят под контролем специалиста по лечебной физкультуре или в домашних условиях после соответствующей консультации.

- Александр Сергеевич, иногда после операции начинается рецидив – аденоиды вырастают вновь. Это результат некачественно проведённой операции или причина в чём-то другом? Нужна ли повторная операция?

- Вины хирурга здесь нет. Только у 1-2 процентов детей начинается рецидив. Такова особенность организма этих детей. Хочется успокоить, что повторные аденоидные разрастания не всегда вырастают до такой степени, что начинают нарушать функцию дыхания, и требуют повторной операции.

Надо помнить, что гипертрофия носоглоточной миндалины порой бывает не самостоятельным заболеванием, а следствием каких-то процессов, например аллергии. Поэтому у детей, склонных к ней, после операции возможно повторное разрастание аденоидов. И дело здесь не в том, что была плохо сделана операция, а в том, что полностью удалить аденоидную ткань практически невозможно, ведь она диффузно расположена в носоглотке и не окружена никакой капсулой. При не устранённой причине эта ткань начинает бурно разрастаться, приводя к рецидиву. Решение вопроса о хирургическом вмешательстве у детей, страдающих аллергическими заболеваниями, принимается только совместно с врачом-аллергологом!

- В какое время лучше делать операцию?

- Только в период ремиссии, вне обострения. Летом этот период наиболее длителен по сравнению с осенне-зимне-весенним периодом, поэтому целесообразно заняться оперативным лечением у детей именно в это время.

Вернуться к публикациям «Оториноларингология»

Наверх